【条文】
318、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
此条，看似与“四逆”之证相类，然病机迥异，治法悬殊。
此非阳衰阴盛之“寒厥”，乃 “阳气内郁，不得宣通” 所致之“热厥”或“气厥”。
示人以 “疏肝理脾，透达郁阳” 之和解法，为少阴病篇开一活泼灵动之局。
为第318条，此中阴阳之辨，尤为精微。 【古代注家精义】 1. 成无己《注解伤寒论》：“此非少阴虚寒之四逆也。
少阴病，邪气传里，郁遏阳气，不得通达于四末，故手足逆冷。
然此'四逆’因郁而致，非因虚而致。
阳气内郁，影响脏腑，故见证多端：
肺气不宣则咳，心阳不布则悸，膀胱气化不利则小便不利，肝脾不和则腹中痛，气滞于大肠则泄利下重。
四逆散以柴胡疏肝解郁，透达阳气；
芍药养血柔肝，缓急止痛；
枳实破气散结，与柴胡一升一降，调畅气机；
甘草和中，调和诸药。共奏疏郁通阳之功。”
2. 柯琴《伤寒来苏集》：“此少阴病之变局也。'四逆’而用散剂，知非寒厥。
盖少阴为枢，邪入少阴，有从寒化、热化两途。
此证乃阳邪内郁，气机不宣，阳郁于内，不达四肢，故逆冷。
其诸多或然证，皆气机郁滞，升降失常所致。
四逆散乃调和肝脾、疏畅气机之祖方。
柴胡启达春生之气，芍药敛阴和营，枳实通降胃浊，甘草调和中州。
郁阳得伸，气机畅利，则厥逆自温。”
3. 尤怡《伤寒贯珠集》：“此证亦四逆，而不用姜、附者，以其非寒厥也。
少阴为三阴之枢，邪气居之，可出可入。
今但见四逆，而别无虚寒之证，是邪气郁于阴经，阳气不得外达。
故虽云少阴病，实为阳气郁遏之候。
四逆散，柴胡、枳实能升能降，开郁通结；
芍药、甘草和营缓急。
郁结开，阳气通，则四肢温而诸证除。
此与四逆汤之治，一寒一热，一虚一实，相去霄壤。”
4. 黄元御《伤寒悬解》：“少阴病，四逆者，水土寒湿，肝木郁陷，不得升达，阳气痞塞，故肢厥。
肝气郁冲，刑肺则咳，凌心则悸，陷于大肠则泄利下重。
木郁不能疏泄，故小便不利；
木郁克土，故腹中痛。
四逆散，柴胡升达木气，芍药清风木之燥，枳实泄土郁之滞，甘草补中气之虚。
木达土松，阳气布敷，则四逆自愈。”
5. 刘渡舟《伤寒论诠解》：“本条论述少阴阳郁致厥的证治。
其'四逆’并非阳虚阴盛，而是由于少阴枢机不利，阳气郁结于里，不能通达四肢所致，属'热厥’之轻者，或'气厥’。
阳气内郁，影响各脏腑功能，故可见诸多或然证。
四逆散为疏肝解郁、透达郁阳的代表方。
方中柴胡疏肝解郁，透达阳气；
枳实行气散结，与柴胡相配，一升一降，解郁开结；
芍药柔肝养血，与柴胡相伍，调肝和血；
甘草调和诸药，益脾和中。
全方共奏疏畅气机、透达郁阳之效。” 【融合解读】
一、六经辨证思维解
此条是 “少阴病” 背景下出现的 “少阳病” 证候，或可理解为 “少阴病转出少阳” 之机，本质是 “半表半里之阳证（少阳）兼有气郁血滞” 。
其“四逆”与四逆汤证有天壤之别。 “少阴病，四逆”：此为 “假象” 或 “发病之由” 。
可能初起有少阴病之“脉微细、但欲寐”倾向，但病机迅速转为阳气内郁。
此“四逆”是手足不温或冷，但冷不过腕踝，且 “冷处打之并不彻骨” ，与四逆汤证之“厥冷过肘膝、如冰”完全不同。
“其人或咳…或泄利下重者”：
此一系列“或然证”揭示了病机核心—气机郁滞，升降失常。
肝气郁结，犯肺则咳，扰心则悸，克脾则腹痛；
气郁影响水道则小便不利；
气滞于大肠则泄利下重（里急后重感）。
这说明病位主要在 “肝、脾（胃）、大肠” ，涉及气分与血分。
核心病机：少阴枢机不利，阳气（主要为肝胆之气）郁结于内，不得宣达四末；
肝郁乘脾，气滞血涩，导致全身气机升降紊乱。
治疗必须 “疏肝解郁，调和肝脾，透达郁阳” ，而非温阳。 二、圆运动一气周流解
此条生动刻画了一气周流因 “肝木郁遏，中土壅滞”（木土不和），导致 “阳气（春生少阳之气）被'困’于体内，无法顺利布达于'轮缘’（四肢）” 的病理模型。核心在于 “郁” ，而非 “衰”。 病机形成：患者或因情志不畅，或因外邪干扰，导致 “厥阴风木”（肝）的升发、疏泄之机被郁遏。
肝木郁而不达，一方面不能正常疏泄中土，导致脾土壅滞（湿、食、气滞）；
另一方面，其生发之“少阳春气”被郁于体内，成为一股“郁热”或“郁阳”。
这股郁阳不能沿圆运动正常路径外达四末，故手足“逆冷”。
同时，木郁土壅，整个圆运动的 “升”（肝）与 “降”（胃、肺、大肠）环节都出现障碍，故变证百出。
“四逆”的圆运动内涵：
此“逆冷”是 “阳气分布不均” 而非“阳气总量不足”。
如同暖气管道（肝气升发之路）被局部堵塞，导致房间远端（四肢）暖气不足，但锅炉房（肾阳）和管道中段（体内）热量可能反而积聚（郁热）。
故患者虽手足冷，但胸腹或反觉烦热，脉多弦或弦细，而非微细欲绝。
治法与方解（圆运动视角）：四逆散是 “疏木达郁，运土通滞，重启一气之周流” 的经典方剂。
柴胡：味苦平，入少阳胆经、厥阴肝经。
其性轻清升散，为 “疏解肝郁，宣透少阳郁热，升发被遏之阳气” 的君药。
如同疏通被堵的暖气主管道，使郁积之热得以外散，阳气得以布达。是 “启达春生之气” 的钥匙。
芍药（常用白芍）：味酸苦微寒，入厥阴肝经。
功能 “养血柔肝，缓急止痛” 。
其酸敛之性，能收敛肝阴，防止柴胡升散太过；其缓急之功，直接针对“腹中痛”。
与柴胡相配，一散一收，调达肝气，和畅血脉。
枳实：味苦辛微寒，入太阴脾、胃、大肠经。
功能 “破气消积，化痰散痞，降泄通浊” 。
其力向下、向里，能 “通降壅滞之胃气与肠腑，破除中土之壅塞” 。
与柴胡一升一降，共同斡旋中焦气机，恢复脾升胃降之常。
甘草（炙）：味甘性平，入中土。
功能 “补脾益气，调和诸药，缓急和中” 。
在此方中，它坐镇中州，调和柴胡、枳实升降之偏，助芍药缓急止痛，并防疏泄之药耗伤中气。
全方构成一个精妙的 “左升（柴胡）↔ 中调（甘草）↔ 右降（枳实）” ，兼以 “柔肝和血（芍药）” 的格局。
旨在解除肝郁，疏通中滞，使被郁的一气（阳气）得以重新舒展、周流，则四肢自温，诸证自平。 三、以“扶阳”为旗帜，然其深谙 “六郁” 为病之理，对四逆散之运用必有独到心得。
其思想或可归结为 “温运中焦，疏肝解郁，扶正达邪” ，常将此方用于阳虚体质合并气郁之复杂情况。 病机判断：此证多见于 “本虚标实” 之体。
患者常有脾肾阳虚的底子（本虚），复因情志、饮食等因素导致肝郁气滞、湿食内停（标实）。
其“四逆”可能是阳郁不达与阳虚不温并存。
方药运用要点：
四逆散原方的运用：
对于纯属阳郁气滞者，会运用原方。
柴胡常用10-15克，白芍15-30克，枳实（或枳壳）10-15克，炙甘草10克。
强调辨证准确，不可误用于真寒假热之厥逆。
合方化裁思路（体现扶阳与解郁结合）： 1. 若患者有明显阳虚征象（畏寒、脉沉弱），以 “附子理中汤” 为基础，合入四逆散，形成 “温阳健脾，疏肝解郁” 之复方。
例如：附子、干姜、白术、党参、炙甘草（理中汤基础）合柴胡、白芍、枳壳。
用于慢性胃肠病属肝脾不和、脾肾阳虚者。
2. 若“泄利下重”明显，可能合 “痛泻要方”（白术、白芍、陈皮、防风），加强健脾柔肝、祛湿止泻之力。
3. 若“小便不利”兼有水肿，可能合 “五苓散” 或 “春泽汤”，温阳化气利水。
4. 若“咳、悸”属寒饮内停，可能合 “苓桂术甘汤” 或 “小青龙汤” 意。
重视情志调理：强调，此类疾病与情志密切相关，除药物疏肝外，需辅以心理开导，方能根治。
用药特点：用柴胡，可能更喜用 “北柴胡” ，认为其升散之力较和缓；用芍药，常喜 “赤白芍同用” ，以兼调气血。 【方证详解与药物解析】
方名：四逆散
出处：《伤寒论·少阴病篇》第318条。
组成：甘草（炙），枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药。
煎服法：上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
方证运用要点： 1. 核心主证：手足不温（四逆），胸胁脘腹满闷或疼痛，脉弦。
2. 关键病机：阳气内郁，肝脾（胃）不和。
3. 辨证眼目：“四逆”与“情志不畅、脉弦”并见。
其“四逆”程度较轻，范围较小，且患者自觉心胸烦热或郁闷，与四逆汤证之畏寒蜷卧、脉微欲绝截然不同。
舌象可正常，或偏红，苔薄白或微黄。
4. 或然证：皆由气机郁滞、升降失常所致，变化多端。
5. 现代应用：慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性胆囊炎、肋间神经痛、月经不调、痛经、乳腺增生、慢性附件炎、神经症等属肝脾不和、气机郁滞者。 《神农本草经》药物解析： 1. 柴胡：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”
此条“推陈致新”四字，恰是柴胡疏解郁结、宣畅气机功能的最佳概括。
其“主心腹肠胃中结气”，正对四逆散证之胸胁脘腹气机郁结。
2. 芍药：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
本方取其“主邪气腹痛”、“止痛”之核心功效，以及“除血痹”之活血作用，正对气滞血涩之腹痛。
3. 枳实：“主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。”
其“除寒热结”之功，正是破除中焦气、食、痰郁结之关键，与柴胡之“推陈致新”相呼应。
4. 甘草：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。”
其“主五脏六腑寒热邪气”与“解毒”之功，在此方中可引申为调和、缓急、解毒（解郁结之“毒”）。 【临证心法与总结】
此条列于少阴病篇回阳诸方之后，尤显深意。
它告诫医者：见“四逆”不可皆云阳虚，当细辨其因。
四逆散证与四逆汤证
一为 “阳气郁” ，一为 “阳气衰” ，一宜 “疏” ，一宜 “温” ，治法有天渊之别。 核心鉴别：四逆散证之“四逆”必伴有 “气郁” 征象（如情绪抑郁、胸胁胀满、脉弦）；
四逆汤证之“四逆”必伴有 “阳虚” 征象（如畏寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝）。
经验启示：临床病情复杂，常 “虚实夹杂” 。
阳虚之体可兼气郁，此时需 “温阳与解郁并行” ，如附子理中汤合四逆散。
体现了“扶正不忘祛邪（郁），祛邪（郁）不离扶正”的圆融治法。
后世发展：此方被后世尊为 “疏肝祖方” 。逍遥散、柴胡疏肝散、血府逐瘀汤等名方皆由本方化裁而来，广泛应用于内、妇、儿、外各科，影响力极大。 总而言之，第318条以“四逆”之名，行“解郁”之实，打破了少阴病篇纯阴纯寒的格局，展现了仲景辨证论治的灵动与周全。
后世其少阳枢机之郁，圆运动阐发其木土不和、阳气内郁之机，提示其虚实夹杂、合方治疗之要，皆是对此方证丰富内涵的深刻挖掘。
医者悟透此条，则临证遇“厥逆”之症，便能拨开迷雾，直指病机是“郁”是“衰”，从而或疏或温，各得其宜。
此乃由“常”入“变”、由“寒”入“郁”之辨证思维的又一次重要拓展，亦为治疗现代社会中大量“气机郁滞”性疾病开辟了大道。
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